事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F14C7482B19DEC2
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
透析開始時の体重計算で基礎体重よりもその日の体重が?２００ｇであったが、＋２００ｇで計算してしまい除水を?４０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H117DD8361D6D2373
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
過剰の除水
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35723CB3A0EF14A3
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
透析中血圧低下のため除水率を一時停止した。その後血圧は安定し除水率を再開しないといけなかったが、除水率を再設定...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51691E9112100566
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
腹膜透析中の患者。手技は、獲得できている。加温器の中には1500mlのダイアニールが入っており、1500mlの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E3A922548575FA2
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
透析開始から30分後にコンソールの気泡アラームがなった。回路内のエアー抜きを行い再開したが、30分後にも気泡ア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H732331C6587EC23A
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
多人数用透析装置が１５時に終了し多人数用透析液配管の清浄度向上の為、透析液配管の洗浄／消毒を重点的に行ったとこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A9AED0B13FBB7ED
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
ダイアライザーの準備間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9557544645E26591
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
透析終了後、体重測定時に、体重を測定していた同僚に、体重がドライウェイトより４００ｇ残っていると報告を受ける。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE49F344AB32B2241
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
患者Ａに対しCEＢが穿刺を行い、看護師Ｃが介助についた。50分後CEＤが器械チェックを行った際に準備工程のまま...
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