事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
38件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H035A65EC9E78CD17
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透析開始13分後、漏血警報あり。透析液ラインに漏血がみられたため、マニュアルに従いダイアライザー、回路一式交換...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0452515DA22508FD
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左前腕内シャントに穿刺していた金属針の先端がわずかに血管外〜皮膚上まで貫通し、その先端からわずかずつではあるが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H117DD8361D6D2373
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
過剰の除水
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17896EF64B3644B9
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析の機械がガスパージされていないため、透析器の運転スイッチが入らず透析が始められなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E5E6C99F7D6BF98
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
多人数用透析液供給装置が作動していなかったため、一部の患者の透析を開始する時間が遅れてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A8291210DA149FA
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＤＲＹ?１１Ａの洗浄時の薬品間違い 機械の洗浄しようとし通常ＥＣＯ２００を使用するところ、酢酸を入れてしまった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H336984246D8EFE64
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析出棟時、車椅子の後ろのポケットに病棟より持参した薬を入れていた。申し送りの際に、持参の薬があると伝えるのを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H339C031D00979781
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析用穿刺針のA側針が金属留置針であったため、針先がシャント内から皮膚に貫通し微小な穿刺穿孔が出来ていた。そこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35723CB3A0EF14A3
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
透析中血圧低下のため除水率を一時停止した。その後血圧は安定し除水率を再開しないといけなかったが、除水率を再設定...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36133E6306131C5A
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析室にて１３：００頃機械室のアラームが鳴った為、確認すると透析液のＡ剤が空になっていた。 患者が１名透析中だ...
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