事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09A38ABAE30BBC28
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
MRI(乳腺ダイナミック造影)終了と同時に装置がフリーズし画像転送操作が不能になった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C8B742C13E4F489
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
(1)午前9時4分救急搬送された患者であり、急性肺炎が疑われた。 ICD挿入患者であり、CT撮影時、放射線技師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19F08F68DBD8B39E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
造影CT単純を撮っているとき、造影剤が入っていることを技師より指摘された。すぐに注入中止ボタンを押した。メイン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4217406F4E3E6D2C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
造影CT目的にて、みぎ肘正中静脈へ22Gサーフローにて血管確保。穿刺部疼痛なく、逆血あり、穿刺部腫脹ない事を確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4E309C2ADF0610FA
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胸部撮影が出来ない(X線の曝射が間欠的にできない)。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H571E0E449908B825
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
造影剤注入開始時、腫脹はっきりせず、痛み訴えなく、注入圧も安定していた しかし、撮影開始すると画像上造影されて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7553985EA143082D
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
血管撮影室にて定時の脳腫瘍摘出術術前の経動脈的塞栓術を施行中、機器が作働しなくなった。治療中の頻繁な撮影に耐え...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H88196D82E06C0051
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
MRIにて冷所保存のグルカゴンが処置室に置いたままになっているのが翌日発見される。薬剤部に確認し、使用可能と確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8B895FB72C533FEF
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
MRI検査介助中、ダイナミック造影の検査あり。本日の造影剤を準備する際に、日付を間違えて違う造影剤を準備した。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H95599F7C6ECB6DC2
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胸部CT撮影施行後、読影医より画像が見れないと指摘。 確認すると、取り込んだ患者情報IDの末尾に「 vb」スペ...