事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02427E60E5EB477C
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ユーリンメーターが破損し、尿が床に零れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FCE4C1E179836C3
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アンカロン内服中止となり、残りの内服は返納され、翌日、翌々日の中止入力は先生によってされていた。翌々日夕から内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A9216A5524FBFE5
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
新規脳出血あり。ワーファリンのリバースを行った。その後口頭指示にてワーファリンを中止し、実施入力せず、指示コメ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2322514CCE9FEB74
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日より、翌日の9時に流量減量の指示が指示版に記入されていた。夜勤でそのことを申し受けていたが、翌日変更せずそ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FF632265FD061F1
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血管造影室からの搬送時、酸素ボンベのバルブを回し、酸素の流出を確認した。搬送中SpO2の低下はなく、酸素ボンベ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H438F359C72A2DF09
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ノボヘパリンのシリンジと延長チューブの接続が緩み、床が濡れている事を発見した。約４１ｇの量の液体がこぼれていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H480EB843587C1F11
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生体腎移植後の術直後の患者を担当者の休憩中に受け持った。メインは（１）生理食塩液と（２）５％ブドウ糖を１：１の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F26636EED61F94B
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
血液透析実施中、開始から2時間45分経過後、患者及び他患者の透析機器を点検中、気泡アラームが鳴り、自己抜針して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C73EB3F5AF9110F
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右下肢切断術後の患者にフェンタニルの持続点滴が行われていた。フェンタニルのシリンジポンプの設定は５１．０ｋｇ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H644F28E4D8BBF701
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
AMIによる心不全合併にてCCU入院中の患者。10時/23時に抗生剤【セファメジン】を定期投与していたが、朝の...
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