事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H072F21D23B572569
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術の準備でヘルニアパンチを用意し器械展開した。準備をしたが器械出しは違う看護師が付いた。手術が始まる直前に器...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1975320726B9C35D
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸不全で酸素マスクとNPPVを交互に使用している患者。本来スタンバイ中のNPPVの加温加湿器は空炊きにによる...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36B2954CC166ADF1
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人口呼吸器使用後最後の1台であり残り台数なしとなった。マニュアルでは担当病棟連絡しレンタルを手配することとなっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C1579C82C29C45C
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の加温加湿使用時給水チューブをボトルに差し込んだ後、通気針キャップを開けていなかった。他病院の情報で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H466A0129F9EFD2C8
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
保守点検不良
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H56D80309AA9F6F1B
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
白内障の手術で使用した10-0針のカウントを実施した際レンズ鑷子を用いて行ってしまったことから針が飛び紛失して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5743F64422CB9670
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胸腔ドレーンの洗浄を、医師の観察の下行うが。その後、メラパック交換のときにクランプしたが、交換終了後クランプを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H592F5EE2AAD5F2A5
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
理学療法終了後、酸素残量確認し残量が少なかったが、送迎を依頼したため帰棟まで残量が保つと判断した。その後、20...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5EDE58E9D7B0DE4E
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の回路交換時、加温加湿器回路の一部の線を刺さずにSSTを施行。 SSTは通過したため、患者へ装着しよ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H748C3A2A7D5B2957
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
血圧高く、救急外来からニカルピン使用して入院。入院後、2時間半して指示量の輸液量が入っていないことに気がつく。...