事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F96148CCC52D5FF
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の薬を夜勤看護師が渡そうと準備していたが、患者はなかなか起きてごはんを食べないため、日勤看護師に配薬を頼んだ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B23A63117AF18BE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師指示でレペタンと生食を準備した。レペタン0.5管使用の薬液の確認はWチェックしたが残りの薬液を破棄してしま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E8409FA5C35A876
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
左側口底部蜂窩織炎に対し、救命救急センターへ搬送後、治療継続のために一般病棟へ転棟となった。 糖尿病の既往があ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36B2954CC166ADF1
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人口呼吸器使用後最後の1台であり残り台数なしとなった。マニュアルでは担当病棟連絡しレンタルを手配することとなっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H378A44BADAC834E6
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
大動脈弁置換後ワーファリン内服中の患者。14時半頃ワーファリンの処方がでていないため担当医へ連絡。手術中であっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3AE480D9E9E4C94C
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
アンテナ線のモニタ本体と接続部分の部品が破損していた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H47370A10B3B32485
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
帝王切開術後の点滴1本目の内容がヴィーンD、アドナ、プリンペランでオーダーされていたが、ダブルチェックで注射確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4BBBD5057E9DC833
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ゾメタの3日連日投与指示
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H592F5EE2AAD5F2A5
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
理学療法終了後、酸素残量確認し残量が少なかったが、送迎を依頼したため帰棟まで残量が保つと判断した。その後、20...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H68D546F460BF1AEE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はフェントステープ1mgで疼痛コントロールできていたが今後治験薬が再開の予定でありフェントスが併用禁止であ...