事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
49件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H061F84F5345D7338
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
RALP手術後の60歳代の患者、23時に更新する点滴を他の看護師が交換してくれていた。訪室時点滴のダブルチェッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08EDA76C80FA0BE7
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ペースメーカを装着している患者のペースメーカー本体とリードが離れている状態で発見された。リードの先端にはプラス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1753C1659A0F5C85
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は退院に向けて部屋分薬をおこなっていた。昼の薬剤は間違えることなく内服できていた。14時に薬を配薬ボックス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1865A08955C8D79C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
早出勤務で朝分の点滴その他を詰めていた。フロセミド０．５Ａの指示が出ているものがあったが、きちんと確認せず１Ａ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H195598EBDA9AA5AD
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胆のう摘出の手術予定で入院してきた。手術室看護師の術前訪問でペースメーカが入っていることがわかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19D77A402403676D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11：30よりミオコール1A+ノボ・ヘパリン4ml+ソルデム6 計100mlをチェンバーを使用し10ml/Hで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25EF0F1519B67770
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
【血液凝固阻止剤・抗血小板剤】当日入院、２日後ＡＶＲ予定であった。入院時に持参薬確認すると、バイアスピリンを当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C71F6DF9B00C910
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝、訪室時に以下を知らされる。 内服自己管理していた。朝食後の薬を内服し、その後夕食後の薬を準備しておいた。し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F21C5B327274C79
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素投与中であるが血ガスデーターが改善がないため挿管チューブ予定となった。挿管のため中央配管から酸素ボンベに接...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C1579C82C29C45C
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の加温加湿使用時給水チューブをボトルに差し込んだ後、通気針キャップを開けていなかった。他病院の情報で...
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