事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DE30A3DEEF47B17
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前立腺癌の頸椎転移のため、手術までハローリングベストを装着し、脊椎の圧迫を回避していた患者だった。10時頃リン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20B91754176B188E
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺停止後の呼吸再開の遅れ。約20分後に動脈血が十分酸素化されていないことに気づき、呼吸再開が遅れていたこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C813539574FCB7E
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午前中の人工呼吸器のラウンド中に酸素供給圧低下アラームでアラーム音が一回だけ鳴った。 イベントを見てみると前日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43D3D9981E7336DC
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
作動停止
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA58582112760E506
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大動脈弁置換術実施し、完全房室ブロックのため体外式ペースメーカー（日本メドトロニック5346モデル）を装着して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAE2A4A681800E89B
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
間質性肺炎で救急搬送されてきた患者。Ｓｐｏ２の低下著明にあり挿管施行。その後人工呼吸器を装着した。 非常勤医師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB908004FDBA52E38
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
モニター確認の遅れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCA3B7D6F6CCE11A3
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
21：40BiPAP周辺の整理中、機械の画面が真っ黒になり断続音が鳴り響いていた。スパナマーク（作動停止アラー...
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