事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DDA060C6B08A9B5
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術後6日目 レスピレーター装着患者。受持ち看護師は観察及び体位変換(看護師2名で)を行った後別の患者のケアを行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2EC7DC3E588BD385
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
肺炎増悪でBiPAP装着中の患者。個室での部屋替えの際、一時バックバルブマスク使用となった。呼吸器を外し、医師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7FD30CA0586B550A
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
血管造影装置のコンソール画面のUPSが動作不良を起こし、装置が正常に立ち上がらずPCIが施行できなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H98D90757CE2AA740
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
複数の患者がモニタリングを行っており、A病棟よりモニターを借用している状態であった。当日、MEより「A病棟で必...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA930BC8B06928506
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CVCより14時抗生剤を施行しており。16時に訪室した際にCVCが逆血しており、ヘパリンフラッシュが入らずライ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC57C669709061145
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス