事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11D671F3572D8AEA
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
左側臥位へ体位変換時、気切チューブよりリーク音あり。接続部を確認すると気切チューブの固定部とチューブが外れてお...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D5558A7B0E9B326
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
TVM施行予定の６０代女性。みぎ下肢DVTあり、ワーファリン内服中であったが術前のためへパリぜーション施行中。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3BBFFEDA0E36A07B
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
バイドブロックを吐き出し挿管チューブを噛み千切った。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BA4C9DD357E0009
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は普段より留置物自己抜去の予防のため、両手にミトンの装着をしていた。清拭のため、看護師２名で介助に入り、一...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54B6B2CB7591F374
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脳室ドレーンの架台の高さの指示は15cmであったが、11cmになっていた。 患者への影響なく、医師の指示にて高...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5BF2FA302F984712
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
接続外れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H61FE36BB9563A43C
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右腎腹腔鏡下腎摘除術、開腹、尿管全摘、膀胱部分切除後の方。術後1日目の指示簿指示に歩行可ならバルン抜去の指示が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H85FE200768110CA0
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管チューブの事故抜管。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8EEA9AC850A765D5
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
TVM施行予定の６５歳女性。みぎ下肢DVTあり、ワーファリン内服中であったが術前のためへパリぜーション施行中。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC6A68E743FC3C043
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管カニューレ挿入中の患者。意識レベルがE4V3M5であることや痰でむせ込んだ際、人工鼻を触るしぐさあるため上...
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