事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H009D1938A86DD29D
報告年:
2013
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
排便困難のためトイレに隠れることがあり、夜間眠れていないことがあった。点滴のルートを噛みちぎり、荷物をまとめて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0306F4190EFB9E5A
報告年:
2013
事例の概要:
その他
事例の内容
病理報告書が更新されていることに気付かなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08B6F75145592C2D
報告年:
2013
事例の概要:
その他
事例の内容
今まで食事と経管栄養を併用していた患者が、夕食より経管栄養のみの指示に変わった。この際、経管栄養の内容・量も変...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1679D69416E86248
報告年:
2013
事例の概要:
輸血
事例の内容
研修医が輸血のオーダーをする際、患者の苗字だけで患者選択をしＩＤや氏名を確認しなかった。 同じ苗字の違う患者に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H260782CCC73A89B0
報告年:
2013
事例の概要:
その他
事例の内容
極キザミ食の患者には、誤嚥のリスクからパンは提供しないこととなっている。しかし今回、誤ってパンを提供してしまっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33A2B726CCC49C2C
報告年:
2013
事例の概要:
その他
事例の内容
10時頃、患者の絶食オーダが来ていたが入力のみ行い、既にセットしてあった経管栄養剤を回収せず上膳してしまった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3BA178F370046583
報告年:
2013
事例の概要:
その他
事例の内容
深夜１時不眠があり、セロクエル１２．５ｍｇ内服した。その後、翌日午後１時３０分に血圧低下となり、挿管、ＩＣＵ入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54B6B2CB7591F374
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脳室ドレーンの架台の高さの指示は15cmであったが、11cmになっていた。 患者への影響なく、医師の指示にて高...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6528868A9F0F7B7E
報告年:
2013
事例の概要:
検査
事例の内容
核医学検査のキャンセルの連絡を患者から受けたが、放射線当直に連絡をしなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8086B8B07969987A
報告年:
2013
事例の概要:
その他
事例の内容
在宅フローラン療法の患者。業者より送られてきた静注用カセットが本来清潔であるべきところ、外装が破綻していて不潔...
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