事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F0130700BBE6201
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕方からペン型インスリンの指示が出ていたため、取り寄せ実施した。その後、開封後は冷所保存のため名前を書いたテー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C813539574FCB7E
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
午前中の人工呼吸器のラウンド中に酸素供給圧低下アラームでアラーム音が一回だけ鳴った。 イベントを見てみると前日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H43D3D9981E7336DC
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
作動停止
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6FA2B9B94111ECBE
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
リーダーが指示確認を行った時にペースメーカーの設定が記載されていたが、朝の合同カンファレンスの時にペースメーカ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H85FE200768110CA0
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気管チューブの事故抜管。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB00CFB0E32150EFB
報告年:2013
事例の概要:輸血
事例の内容
輸血オーダに基づいて検査を進めていったところ、患者の血液型と検体の血液型が 異なったため、救急部の医師に確認し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC57C669709061145
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF1457E1FDD2296BC
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
23時50分頃より、受け持ち看護師がイノバンの並列交換を始めた。並列交換開始したが、血圧の変化が無く、残の少な...