事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0289D694D8E06D94
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日、大腸検査予定の患者に大腸検査食の指示があったが、主治医にインスリン指示書の変更を仰がず、従来の固定インス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0892F7A18F3D9B16
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
処置時に使用するケタラール処方あり。 処置数分前に他看護師にケタラールを静注するように依頼。静注した後、主治医...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B635B873EA5DF20
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師側で内服薬を管理している患者であり、毎回配薬している。朝の配薬時にクラリスが配薬されてないことに気づかず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DDA060C6B08A9B5
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術後6日目 レスピレーター装着患者。受持ち看護師は観察及び体位変換(看護師2名で)を行った後別の患者のケアを行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13479A49FD5E40CE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
子宮内膜症に対し、子宮全摘除術施行の患者。術後、内服開始となる。既往にジストニアがあり、アーテン、マグラックス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DE30A3DEEF47B17
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
前立腺癌の頸椎転移のため、手術までハローリングベストを装着し、脊椎の圧迫を回避していた患者だった。10時頃リン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H250BD15D873A5AC6
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
理解力不足であり、転棟前にウーゴ君装着中であったため、Nsステーションにて食事摂取後義歯洗浄のため自室へ。その...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D5558A7B0E9B326
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
TVM施行予定の60代女性。みぎ下肢DVTあり、ワーファリン内服中であったが術前のためへパリぜーション施行中。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2EC7DC3E588BD385
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
肺炎増悪でBiPAP装着中の患者。個室での部屋替えの際、一時バックバルブマスク使用となった。呼吸器を外し、医師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32962D6F6D52C2F1
報告年:2013
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
大腸憩室出血によるベッド上安静の患者で、輸血を4単位施行しており、翌日朝から歩行可能の指示であった。輸血施行日...