事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB94032666C36079C
報告年:2013
事例の概要:検査
事例の内容
病理診断の内容に不可解な文字、内容の逸脱、文字化け、文字の誤字・脱字があり、病理医に確認すると、病理医が入力し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCC06FEE56B828060
報告年:2013
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
検温のため巡視にいくと、昼食が食べずに残っているため不審に思い、トイレを確認すると患者がトイレに覆い被さるよう...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5744AF7E122D710E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時に貼付薬イクセロンパッチ4.5mgがあったが、患者と家族が不在でありそのまま申し送りをするのを忘れ、その...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8086B8B07969987A
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
在宅フローラン療法の患者。業者より送られてきた静注用カセットが本来清潔であるべきところ、外装が破綻していて不潔...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFA705C181ED79567
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
腫瘍内科にて診察を終了後、化学療法室へ入室。化学療法担当看護師が処方箋の内容を確認。本日より投与予定であったT...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F0130700BBE6201
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕方からペン型インスリンの指示が出ていたため、取り寄せ実施した。その後、開封後は冷所保存のため名前を書いたテー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCC312E47361B7AD2
報告年:2013
事例の概要:輸血
事例の内容
夜間アッペの急患にて、輸血のオーダーがないことに気づかないまま入室し手術開始後先輩の指摘で気づいた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB894228D590EB7B8
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
肝硬変の70代女性、ターミナル期の患者。既往に糖尿病があり、血糖測定を実施し、27であった。担当スタッフに報告...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB92FDC4E1EE087BE
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
外来で患者がトイレ内で急変し、電話を通じて1階下の救急カートを持って現場へ上がった。先に到着していた医師が点滴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAF183345D2F371CA
報告年:2013
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
ストレッチャーにてMRI出棟。検査終了、帰室しベッドへ戻るため他看護師1人とともにストレッチャーのストッパーを...