事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10AB9700B4C355D8
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与(中止だったにも関わらず投与継続)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31E5BA36DE53B867
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与方法間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H54EF97D9917CCDCF
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
投薬忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDB238B04E1EBB61E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4EED86568056331D
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
補助人工心臓用血液ポンプに亀裂と思われる箇所が確認されたため緊急ポンプ交換を実施。早期に発見できたため緊急のポ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H595E022E97719EC9
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析治療に使用している血液凝固阻止剤クリバリンを、通常は1000単位/時間(1ml/時間)で注入していたが、注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6BD96CA894EFDDA2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
既往にCABG後あり、ワーファリン内服中の患者。夕食後ワーファリン2.5mg内服予定であったが、情報収集時に受...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B44C646E9B8686F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
23時前に訪室すると18時分のグリセレブが100ml程残っており、メインのソルデム3Aが投与されていることに気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H47AD92FC53E1A952
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
CHF加療中の患者で生食とDOB投与中。 20:30 ポンプのアラームなり訪室。生食側のみ閉塞しており、ルート...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02FC5AC4B3CBE5B5
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳梗塞・Afブラディーに対しての一時的ペーシングを行っている患者。 尿量200ml/6H以下でラシックス0.5...