事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H009E12EA5BCF4C53
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工心肺開始直後、人工肺入口圧の上昇。 人工心肺ウイニング後、新しい人工心肺回路にて、オペ続行。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00EDE36B1541CE28
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
右先天性耳瘻孔摘出術に対して全身麻酔施行された。手術室入室時より前投薬の影響により患者は傾眠傾向ではあったが会...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02284361F597AF3E
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・休憩交代中家族より「点滴しぼったんですか」と質問あり。メイン流量変更無いこと確認しそのように伝える。家族より...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H028046C1A1EEA165
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器使用中の患者の吸引のためベッドサイドに行き人工呼吸器の異常音吸気時にぼこぼこという音に気づき機械と回...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02B2B19E5E32C26E
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気胸のため胸腔ドレーンを挿入している患者がICUから転棟してくる予定であった。小児病棟には胸腔ドレーン用の圧調...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0359F9FBAD11F1DC
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ドセタキセル生食250mlを1時間で入れるため輸液ポンプ250ml/hで施行していたが、1時間後100ml程度...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03C22D4FF64662D3
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
深夜帯で点滴の交換があり、設定の違いに気がつくことが出来ず、他の看護師との確認で設定が違っていることに気がつい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04A19E2EC7F3820D
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
児は呼吸器装着中であり、授乳時だけ外してもよいという指示が出ていた。当事者は14時の授乳前に呼吸器の電源を切り...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04F6EEE621449DF0
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
13時頃、主治医よりセントラルモニターに患者の測定値が出ていないと指摘あり。訪室し、子機の電源がOFFになって...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H063A2CFC1D887FD5
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
クベース内ダイレクト酸素25%指示の患者のクベース内ダイレクト酸素の表示が切れていたことに12時30分に気が付...