事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0142BA8F934921A7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
【行っている、あるいは行う予定の医療行為やケア】 急性心不全、誤嚥性の呼吸不全に対して気管内挿管、抜管後の患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F4B32CCDD87FAA
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
モルヒネとケタラールを別々のポンプで投与していたが、投与中のケタラール終了後からモルヒネとケタラールを混ぜて1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H027F77DDDB884BB8
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
1ヵ月の女児。16時に3剤の内服薬あり。15:30頃に16時分の内服準備をした。その際グルコンサンKの薬袋の時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A8466E152DFC9F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
同作用であるゾラデックス1.8mgデポ1筒とリュープリン1.88mg1Vを指示の通りに皮下注してしまったが、指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03102C86D60A01F0
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
9日前からからエナラプリル開始、開始4日目起床時に口唇腫脹(血管浮腫)あり、副作用疑われ(入院時に多剤同時開始...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H033203DB84415767
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯で挿管管理中の患児を受け持った。 11時半K5.6のため主治医よりKCL止めの指示を受け、三活をKCL側...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0413154DC841BD74
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
閉塞解除に伴うルート内フラッシュ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0553F8F6BFF0E489
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
血小板輸血前に、ソルコーテフ静注、アレグラ内服の指示が出ていた。血小板輸血開始前、ソルコーテフ投与。「前回輸血...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0558238C4718ABE2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
術前の呼吸器内科受診にてオルベスコ吸入開始となった患者。内服薬は1包配りとしていたが、吸入薬は本人管理とした。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05E027EAB6D210C9
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師よりソリューゲンFの投与指示があった。患者認証したところ削除オーダーが出たが、医師より変更指示は聞いていな...