事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
379件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H386F1BE913BFAEBE
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後、人工呼吸器管理中の患者であり、7時35分頃に突如アラーム音発生し、換気動作が停止していた。確認すると液晶...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FCBDE5D745B67BB
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜勤始めにモニターを確認したらモニターの電源は入っていたが詰め所のモニターが退床になっており、モニタリングで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB490E1E79A4F8DC6
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生後1ヶ月の早産超低出生体重児で動脈管結紮術後1日目。術後の循環動態安定化と利尿目的でドーパミンを3μg/kg...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22B4F54C1F915C5C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１８時からソルデム３Ａを投与中の患者。点滴ルートの刺入部付近のルートがとれかけていたため、シルキーポアでしっか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D089E7CE15CE8FC
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示薬無投薬。同日夕よりワーファリン再開（入院前に内服していた量より増量）の指示あり。患者に増量していることを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H486FD25103ACB3CF
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9044DC10D6B86836
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H195A1631C70C265B
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
16時更新の輸液あり更新時間過ぎており17時前に訪室、ちょうど終了しておりラクッテクGへ更新した。 その後、準...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA951A78A58F1268F
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
長日勤から夜勤者への引継ぎの際、点滴メインのオーダーが４本であるが、点滴メインが３本ペースとなっていることを指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8C053E15653EF968
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
神経内科で加療中の外来患者でアルツハイマー型認知症の患者であった。問いかけに対する反応は悪くなかった。患者を呼...
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