事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
97件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB44D0C2A19BE8638
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師から、デュロテップパッチを増量すると言われ、（当該日の追加分として）処方された。 次回交換日の翌日の交換だ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB3E699B3F1870457
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析配管洗浄薬として次亜塩素酸ナトリウム2.1ＬにダイラケミＮＹ1.2Ｌを混合して使用するところを、誤って次亜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44BD08448303827A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析中の81歳男性、腰椎圧迫骨折の患者。透析開始2時間半過ぎ、腰痛強くなってきたので体位交換して欲しいと訴えあ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA68F61A50FD87915
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カコージン30mgカルチコール20ml５％ブドウ糖30mlヘパリン0.05mlで、Wチェックを行う。トータル量...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H049D6435883101D4
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22時持続点滴交換時、点滴の残量がほとんど残っている事を発見する。輸液ポンプ使用していたが、流量・積算ともに表...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8206C14BBD5B90D1
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
バンコマイシン0.5gを1g投与の指示であったため、本来なら2瓶投与するのを、1瓶と見間違え、1瓶のみ投与して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA176EB83992B530A
報告年:
2013
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
左麻痺があり、もともと杖歩行をされていた患者。てんかん発作にて入院をし、本日Ba抜去し、初回のトイレ歩行をされ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H807893D4592A1950
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プロスタンディンの注射がなくなるため、追加を準備した。点滴追加後（時間2ccのところ0.7cc入っていた)、他...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDEBA70D20F86F2E0
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１９時頃訪室した際、準夜の看護師からハルトマンが残３００ｍｌあるはずが、入りきっていると指摘される。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E5CD42D7FE150C7
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺のチューブを心肺装置のポンプヘッドにつける際、当日の患者の体重から6mm(1/4in)をつけたが、装置...
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