事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA2437608DAE2B3EB
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者用に請求した注射伝票を確認すると別の患者のIDカードをエンボスしていたことに気づいた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD68C9F156DEC83BE
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CT室に移動するためアンビューバッグを酸素流量計に接続し、CT室に移動した。移動中リザーバーが膨らまずリークの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H93998103D9D4F53D
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
CHDF中のコアヒビター交換アラームが19時過ぎに鳴り看護師が消音した。通常コアヒビター交換アラームは1回しか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDEED2F65D966006F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後1回1錠服用指示の内服薬が3日間処方されていたが、処方翌日にはなくなっていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFB509BB7D89A40A7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
21:30頃メインの点滴が終わったとナースコールあり。その際抗生剤が22時にあると思い込んでしまい抗生剤を持っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H630BED2F2BF13E72
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術後点内にヘパリン加入にて持続点滴中であった。勤務交代時点滴が処方されておらず主治医確認後、もう1本いきます...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H41A5620A0786EF76
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
眠前に本人用のマイスリー0.5錠手渡すが、翌日内服せずにオーバーテーブルの上に置いてあるのを、別の看護師が発見...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFE548326116087A9
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
オキシコンチン20mg/日(朝:10mg、夕:10mg)内服中であった。20時に看護師、2名でダブルチェックし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7C1A1C9CA731DFF7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
20時の検温の際、点眼を施行。本人より、「右眼は4回するんですよね?今日はまだ3回しかしてない。」と報告あり。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5B08EA11690DB183
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日から減量されて処方となっていたカルグート錠を本日分と併せて夕食後薬として与薬した。ダブルチェックした看護師...