事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC4A23A699DA23E2D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日夕方、翌日分の冷所薬剤を払い出ししたところ、奇数でハンプが残っていた。本館主任に報告し確認するよう伝え、冷...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFEBEE7927CD4F97E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
カート管理にて内服自己管理中の患者。入院中内服間違いなし。当該日のみ血糖降下剤が中止であったが、内服がないこと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCD01FDF16F4B5052
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
一日配薬中の患者。夕食後薬を内服したか確認しにいくと朝食後薬を内服しており、夕食後薬は残っていた。朝、夕を確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB1B7A59CDB5A3C0F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服は自己管理していた。本日ムコフィリン2包内服の指示をダブルチェックで確認する。薬剤が届き、処方箋には1回何...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB490E1E79A4F8DC6
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
生後1ヶ月の早産超低出生体重児で動脈管結紮術後1日目。術後の循環動態安定化と利尿目的でドーパミンを3μg/kg...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9E7A8C803D94AA70
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
重複投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H923122241ED4AE20
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE7F2E4E3D30B3E8F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯で38度発熱あり。インフルエンザ検査にて陰性であるが、予防的にタミフルが夕食後より処方あり。日勤看護師が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAC053D6914490939
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食の食事介助と内服を遅番に依頼した。内服薬は患者のベッドサイドで遅番の看護師とともにダブルチェックしながら渡...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B0C5E8CF85FD4EC
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服を自己管理している患者が、ワーファリンを過剰内服しているのを内服確認の際に発見する。患者は「薬の量が多すぎ...