事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H386F1BE913BFAEBE
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術後、人工呼吸器管理中の患者であり、7時35分頃に突如アラーム音発生し、換気動作が停止していた。確認すると液晶...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7EB342483C764D79
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8B07030BDCB84C6E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
6時に2剤の点滴があり、施行した。6時半に滴下を確認しに訪室したところ、ソルデム3Aの滴下を2剤の点滴のどちら...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H53B3DD74DC96190D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯にてベッド上にバイアスピリンが発見される。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H470B629CB35C825B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜勤務の情報収集時に血糖測定1日4件でスライディングスケールBでの補正だったが測定のみであると誤って情報確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC536B7270D2CBB35
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術当日はスライディングスケールB施行。翌日朝からスライディングスケールAに変更との指示があった。朝食前血糖値...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H138B7768050D51EE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
転棟先の病棟で朝食後の残薬を確認したところ、残薬が合わず、前日の朝食後薬ファムビルが内服させていないことが発覚...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H70065384D19A703F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日に頭痛の訴えあり,患者より入院前は頭痛に対してバファリンを内服していたため内服を希望していたが,胃潰瘍であ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CE3F2694CF33D6E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
アレビアチン点滴の実施を予定時間より50分遅れで施行した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H87BCC5121461A4D4
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の内服薬に散剤と錠剤があったが、散剤のみしか内服させていなかった。2日後の勤務者が残薬数が合わないことに気づ...