事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
112件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB5B57A13C5DBE39F
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
24時間持続点滴中。14時までの投与であるが、5時に残量１００ｍｌであった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA89F34CBDEF718E5
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤の看護師が、夕方からの薬を17：30に配薬カートにセットした。セット後、夜勤受け持ち看護師に内服をセットし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC1B37E8FE726878C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
４時５５分頃、ナースコールがあり訪室すると４２ｍｌ／ｈで投与指示のソルデム３Ａの３３２ｍｌが１時間で落ちきって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57355A043A7AE29C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤間違い。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46A40BAE49638600
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師管理の内服薬で実施入力ができない内服薬の薬袋に記載されている日にちと残数が合わないこと（１日分多いこと）...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA37CDAD567350830
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5時に朝の抗生剤の準備のためアンプルピッカーに薬を取りに行ったとき、0時のバンコマイシン（1日3回：0時・8時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39E2D14420AF15E0
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他患者死亡後慌ただしい中、注入を２人でエア確認後開始した。（経鼻栄養） 注入前のインスリン施行を忘れていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C08A73DBA516B5D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７日前から持参薬のプラビックスを内服するよう指示が出ていた。その指示があることは知っていた。患者を担当した日に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD1E4A3EEFE022E50
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヒューマリン持続投与と併用し、血糖測定指示、インスリン固定打ち指示があり、指示通り投与した。投与後、注入薬の投...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H269825FE5FECDF69
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ミオコール5mg開始の指示があり口頭で原液で投与ですか？と担当医に確認したところ「うん」との返事が得られ、流量...
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