事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
118件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FCBDE5D745B67BB
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜勤始めにモニターを確認したらモニターの電源は入っていたが詰め所のモニターが退床になっており、モニタリングで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB5B0828DD79DDE05
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時に持参薬処方の確認をリーダーＮＳと行いノルバスク2.5mg開始となった。持参薬の中にノルバスク2.5mg...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32DA4A16759447E9
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕方、マグミットの処方あり。 薬局へカートを下ろし、薬をくんでもらうため、夕分の薬のみ別にして置いてあると日勤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05F6420BFC009B31
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方１にパンスポリンＴ錠３錠／３×１ ３日分処方されていたところ、１日分調剤して交付してしまった。処方２にロキ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCC312E47361B7AD2
報告年:
2013
事例の概要:
輸血
事例の内容
夜間アッペの急患にて、輸血のオーダーがないことに気づかないまま入室し手術開始後先輩の指摘で気づいた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16DF10A5DC6D4034
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
指示された酸素が適切に投与されていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8D69148FF69A8BC3
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯よりＳｐｏ２の上がり悪いと送りあり。８０台後半で経過していたためＦｉｏ２８０％にｕｐ。その後もＳｐｏ２９...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAFBAF48AC2EEF4C8
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高カロリー輸液・エルネオパにソルデム１を混注する予定のオーダーであったが、ソルデム１を混注し忘れてしまった。朝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5DAAEBB8064B8DA3
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１6名用のセントラルモニターの故障のため日本光電担当者が来棟し８名用の代替機に変更。 その後、当該患者の容態悪...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7ABA19F61D3E6EA7
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳出血後の患者で血圧コントロール中。午前3:20ラウンド時ニカルピンのルートがシリンジから外れており薬液がこぼ...
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