事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
225件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23F187AB9CF58B98
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬処方にてアロリン内服中。 前日19：40にザイロリック1T1×Mを処方していた 時間外であったため看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB2A95329721D7407
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膵癌、糖尿病で血糖コントロール中の患者の眠前の血糖測定とインスリン注射が実施できていなかった。1時深夜看護師に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19145964F370DEA5
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時に追加の点滴を交換した。その後他患者の点滴を交換し、申し送り後、１時に訪室すると点滴が１６０ｍｌ急速落下し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6602231FF092CD24
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴ボトルの区切りが間違っていたが、気づかずに実施した。４２ｍｌ／Ｈで区切るべきところを、２１ｍｌ／Ｈで区切ら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H694C3A4CD0B740EA
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時頃交換した点滴（ソルデム３Ａ５００ｍｌ）が１時頃に残１００ｍｌまで高速落下していた。次勤務者から後日，指摘...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE9A746533899E47C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
次勤務者がシリンジポンプの確認をすると、スリット部分に注射器のフランジがしっかりとかみ合っていなかった。１：３...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8B67F3D0E9680359
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
不穏時の指示が(1)内服可能な時⇒セロクエル（２５）１錠 １日３回まで１時間以上空けて(2)内服不可能の時・内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7BE56CF86686BAED
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２日前〜セレネース内服液を夕食後に４ｍｌ内服中。薬剤部から届いた薬液のボトルに、１回一目盛りと表示されたシール...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H130193181E3F048D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高カロリー輸液の未開通。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H486FD25103ACB3CF
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
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