事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
774件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F319AA42DDB798B
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H93998103D9D4F53D
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
ＣＨＤＦ中のコアヒビター交換アラームが19時過ぎに鳴り看護師が消音した。通常コアヒビター交換アラームは１回しか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H803E524E45F12F42
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師は退院予定の患者の退院処方のオーダーを出された。退院処方の内容を配薬確認表を用いて確認しているとノルバスク...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDC535C4E55A1A7E4
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝投薬時、朝食後の薬袋が2袋ありそのうち1つの薬袋の薬が、本日朝分を服用後なくなることに気づく。投薬後、医師報...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H86B689225AB67FA5
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院注射箋の調剤にて「生食100ml＋プレドニン10mg」のところを誤って生食50mlを払い出してしまった。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE04247152238A93D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後薬服用後に、夕食後薬も服用した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C760606828F98CD
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14時ターミナルの患者でフェンタニルパッチ2.1mgを1回/3日で交換していた。朝、情報収集時、当該日10時交...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF97DB1825EF7CC48
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４時の抗生剤投与時、単独投与の指示があり、指示を確認しラベルに単独と記入しておいたが、実際に投与する時、うっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H519FE687C5405AF7
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ラシックス１Aivの指示あり、時間未定と記載されていたがコメント欄に7時・19時と記載されていた。日勤での担当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA44968940A9EBE4C
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の管理ミス。
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