事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CB0CA928307A320
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2895C7C266411EE4
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左大腿骨頚部内側骨折し、整形外科にて人工骨頭挿入術を実施された。手術終了後患者が麻酔から覚醒し、状態安定したた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H020A6130AC31CCE2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
研修医が麻酔を行なう時は、研修医が薬剤の吸い上げを行なうことになっており、外回り看護師が投与薬剤をトレーに準備...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC5AF22D624607640
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
退室後のベッド周囲の片づけをしようとしたところ、患者が臥床した状態での右の足側にプロマックD錠が1錠落ちていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFB509BB7D89A40A7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
21:30頃メインの点滴が終わったとナースコールあり。その際抗生剤が22時にあると思い込んでしまい抗生剤を持っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB5B0828DD79DDE05
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時に持参薬処方の確認をリーダーNSと行いノルバスク2.5mg開始となった。持参薬の中にノルバスク2.5mg...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB2A95329721D7407
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
膵癌、糖尿病で血糖コントロール中の患者の眠前の血糖測定とインスリン注射が実施できていなかった。1時深夜看護師に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H630BED2F2BF13E72
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術後点内にヘパリン加入にて持続点滴中であった。勤務交代時点滴が処方されておらず主治医確認後、もう1本いきます...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H38BDE438D693C5AA
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
JCS=1ー2。内服は看護師管理で昼食前、食後内服管理中。食前薬は当事者が投薬しサインをした。食後薬は他のスタ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDFD7CF507BAD5623
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後、投与中の点滴終了していたため、続きの点滴に更新した。術後3番の点滴がまだ未投与であったのに、術後4番の点...