事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H386F1BE913BFAEBE
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術後、人工呼吸器管理中の患者であり、7時35分頃に突如アラーム音発生し、換気動作が停止していた。確認すると液晶...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4474776C9022484B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
他看護師が患者の朝食介助をしてくれていたため、朝食後の内服薬を渡した。昨日より薬袋が1つ足りない事を指摘され、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39859774B35B157B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後に服用指示の内服薬を重複して服用した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC4A23A699DA23E2D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日夕方、翌日分の冷所薬剤を払い出ししたところ、奇数でハンプが残っていた。本館主任に報告し確認するよう伝え、冷...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD602B4417BA88C81
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
回診時、ラシックス・スピロノラクトンが1日40mgと50mg、(朝・夕)で開始になった。この日は昼・夕で飲む事...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H577E67C7A92111EA
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
高血圧コントロールで入院。 入院時、内服薬を整理し、医師の指示はブロプレス4mgだったが、薬剤師は8mgで指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB5B57A13C5DBE39F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
24時間持続点滴中。14時までの投与であるが、5時に残量100mlであった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H578BC72CC3D26F61
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
レンメル症候群にて絶食、輸液治療中の患者。主治医より電話で輸液の指示入力した連絡がある。電子カルテで指示を確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9E7A8C803D94AA70
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
重複投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18BBE90569733BAB
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬