事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF0CFC5EBC2C6344D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
使用期限の切れた薬剤の使用。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE25A933AF47560C6
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬を看護師管理している患者。他看護師が食直前に内服する血糖降下剤があり、他看護師が患者へ渡すために訪室する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8C6560B0AA8DD4ED
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
絶食中にてデキスター3検している患者(スケールあり) 昼食前デキスターにて210mg/dlだった。指示簿にてス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3253A12A556B3056
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜NSが22時台に16時のビソルボンが点滴台に置かれているのを発見する。当直医確認し、遅れて投与するよう指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF6E8624588F85BE9
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7C1A1C9CA731DFF7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
20時の検温の際、点眼を施行。本人より、「右眼は4回するんですよね?今日はまだ3回しかしてない。」と報告あり。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7743BBFCDAA4FE1F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時30分ころデイルームで床に薬が落ちていることに気がつく。デイルームで食事している患者の昼薬内服薬に同薬を服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC417B6E3B078C077
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
採血結果にて継続薬が処方されることになっており、緊急処方で指示が出ていた。緊急処方薬をセットしたときに翌朝から...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEB94A0BE31CF6E9D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は癌性疼痛コントロールのため、8時・20時にオキシコンチン40mg4錠/日、レスキューとしてオキノーム10...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H535C1CC13F91FBE4
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
生理食塩液での前後フラッシュが必要な薬剤の投与終了後に、フラッシュせずに本体を流してしまった。