事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H001926E5F9F929D5
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬の処方内容の記載で、【本院採用薬への切替時の留意点】後発品のスプラン錠50mgを本院採用薬ではコメリアン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0094AA0BDA639E7F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
デカドロン0.5mgを調剤すべきところに、誤ってプレドニン錠を調剤してしまった。デカドロン錠は制吐剤としてda...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00E3DE95334EB039
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後に服用指示の内服薬を与薬しなかった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H014F07781FA9A429
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
グリオスチン錠を調剤すべきところにグリチロン錠を調剤し払いだした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H018B44E843E79F61
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ICU内服薬のオーダーが当直帯に入ったが、確認を怠り、当日近時にICUへ送るための調剤を行わなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H064751A85B5874C7
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者A(麻薬処方箋:塩酸モルヒネ 50mg/5ml 3管 3日分)と患者B(麻薬処方箋:塩酸モルヒネ 50mg...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07D8779DD652C6F6
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
調剤を終え、検薬を行った。この際ラシックスとルネスタの薬を逆に入れ手払い出した。病棟看護師が与薬前に気が付いた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A2F395A362869E1
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
アミノレバン、フレーバーの処方に対し、エレンタール、フレーバーを調剤した。検薬者も気づかないまま払い出した。病...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F791679341CD6F4
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
調剤済み麻薬保管場所から内用液剤容器に入ったアヘンチンキをとりだすときに、容器が床に落下した。落下直後に目視で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1226C72D573EDBEE
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
15時、服用時間毎一包化でラシックス40mg1.5錠朝食後14日分のオーダーに対して0.5錠のみを一包化し、検...