事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00E36FCA6E613A48
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
東芝製血管撮影装置で検査中、装置が内部ソフトエラーを起こし自動で再起動し非通常モードになる。透視だけ可能な状態...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H152DD06D6840D82B
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟にて輸液ポンプで薬剤投与していた点滴を、病棟がカテ出棟時にポンプをはずしてカテ室に入室しており、ベッドに移...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C3E599EB547CD39
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
点滴スタンドの転倒
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H317CC7E800109A82
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示簿A（点滴指示）持参あるが、指示簿B（検査、処置）、Cの持参なく来室する。また、患者は癌性疼痛に対して、モ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33A053EAE1E7617C
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性心筋梗塞でＰＣＩ中、胸苦があったたため、術者に「入室時に塩酸モルヒネ半筒静脈注射しています。今、半筒追加し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H466C8E334894D88F
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カテーテル検査室の担当者が造影剤インジェクター用「ゾーンマスターキット」セッティングにおいて未滅菌のサンプル器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F677434EBB385CB
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸液スタンドの転倒
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D0A47229C94F867
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
OR室において、ステントグラフト内挿術が終わりＣアーム装置を退避させた。 そして、防護衣を脱いでOR室より退出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E86814F126B79AE
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師から、「硫酸プロタミン5mlIV」と口頭指示が出された。硫酸プロタミンをIVしてから、医師にIVしたことを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H873D5DDEBF52560B
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
緊急カテ（AMI)で呼び出し出勤。 医師のセット開け介助中に患者が入室。 予定カテのように、点滴刺入部や接続部...
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