事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0516358088D958AD
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
病棟から車椅子でMRI検査室へ出向。その後、MRI検査室で介助を行っている看護師が、MRI入室前の問診票の記入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0ACB50717172A376
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時頃GF・TCF検査のため病棟より患者が内視鏡センターに降りてこられた。検査に誘導し検査準備を行い、患者は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H139A388B4662965A
報告年:2012
事例の概要:輸血
事例の内容
夜間当番の検査技師から、検査が終了したと連絡があり、Drがパソコンで検査結果を参照し、血小板が低いため(570...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H139D09DEBA9AAA93
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心臓カテーテルの出棟時に酸素を準備したが、酸素ボンベが開いておらず、酸素が流れていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2CDC49E34646D359
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
子宮体癌により骨盤のMRI検査がオーダーされていた患者において、依頼科医師の連絡忘れによる撮影未実施が発覚した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32DC7AC8570E9E30
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
MRI室にて頭部手術用のナビゲーション用3D画像を撮影した際に、本来は右から左へ撮影するところを、逆に撮影した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33B77E1FBB638EA1
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
《MRI検査》MRI検査前の着替えの際に貴金属類はロッカーへ入れていただくよう、受付事務から説明を行った。検査...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37A55C071482BFCB
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
MRI検査における金属(中鑷子)持ち込み。脳腫瘍OPE後の患者様で、Jパックドレーン挿入中であった為、主治医へ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H38C801935F591B48
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
頸髄損傷で緊急入院となった患者へMRI検査を行うため、医師・看護師・放射線技師の3名で患者をストレッチャーから...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A3A9D1F005C1D6B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
変更した三方活栓の方向が誤っていた。 変更時に確認が出来ていなかった。