事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
37件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05B1166C401F269F
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管内挿管管理中の児。経管栄養を実施している。４時のミルク前に左側臥位に体位を整えると、モニター上ＳｐＯ２＝７...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14E836CEDFBD0BD5
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
装置点検時に、警報は鳴るが設定した陰圧で装置が自動停止しない。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19854FD0C7023259
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ビームセンサー鳴り他看護師訪室すると患者床に転倒されていた。神経サイン問題なし。当直医師報告し様子観察となる。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C6FD03F49877CFD
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
挿管して呼吸管理をしていた患児は、気管切開術を受けた。病棟では患児の術中に人工呼吸器の定期点検が必要であったた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E32025EBD0F3387
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
基剤２０ｍｌ／Ｈの指示が、指示書上では１４時に指示止めされていたが、モニタリング上では指示止めされておらず、正...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EFD5E9939BADCA7
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は、準夜帯始め児のチェック表に基づき呼吸器のチェックをしていた。その後、受け持ちが急遽変更となり、他の看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21980D313C7845E1
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
挿管中でフィルターを使用している患者に酸素投与をする際、酸素チューブがアクアパックに接続されているのを次勤務者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D09B175A03405E1
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
喉頭癌の患者、２日前にレティナ11×24ｍｍに交換していた。ラウンド毎にカニューレに緩みないか（指１本分程度）...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32A96DC8C365C3DF
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
データの未確認
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C9F27FE4A7FECB3
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後酸素5ｌ指示で酸素流量計で開始したところ、加湿瓶内に洗剤様の泡が発生した。即時発見し患者にマスクは装着しな...
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