事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25DE9E89ECCBBF7C
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10時より患児の母がフローランを作成し更新する。前日より増量の指示があり投与されていたが、更新用のCADDポン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H280AD2F703DDBDFE
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血糖測定用針の渡し忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29271C11C1D6B91C
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者のベッドのシーツ交換をするため、患者に車椅子に移動するよう声をかけた。患者が車椅子に乗ろうと立ち上がった際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H331FE0F0628F3515
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CO2ナルコーシス・多発性筋炎にて気管切開術施行し在宅人工呼吸器使用中の患者。人工呼吸器には酸素２Lが投与され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36B15F21ECA96B18
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者のSpO2モニターが82％まで低下しており、看護師が様子を見にいくと、患者はボンベカーを押して歩いており、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C5D3B4319F8B5DE
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
持続ＤＩＶを施行している患者で、サーフロの期限が本日までになっており、サーフロ入れ換え時末梢に上手く入らず３回...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H419C2FBEFC1FB172
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
９時３０分ころ「モニターが外れてしまいました」とコールあり訪室。右母趾爪に装着した。今まで装着されていた左母趾...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H425D1045DC83AB95
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素投与が必要な患者。車椅子移乗し酸素ボンベを車椅子のうしろに置いた状態でデイルームで朝食を食べていた。「ドス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46A4090A1C0528B2
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２１：２２Ｓｐｏ２モニターを装着しようとしたところ、左母趾背側に直径５ｍｍ程度の円形の発赤を発見。糜爛はなし。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6581ACFDB268A7DA
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本日16：30頃、別の看護師が右下肢バディの巻き付けるメッシュ部とチューブをつなぐ接続テープ部が切断されている...
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