事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
163件

1/17
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05B1166C401F269F
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気管内挿管管理中の児。経管栄養を実施している。4時のミルク前に左側臥位に体位を整えると、モニター上SpO2=7...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0682882130F3A244
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
23時 14時から腰椎ト゛レナーシ゛が+10cmH2Oに変更となっている指示簿指示を見つける。指示受けされてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09C2C728D570A2AC
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9:30 新生児医療室入院中のベビーの左足底に水疱形成や浸出液が排出されていいことが発見された。当事者16:4...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E14981EA1980751
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析前の準備で本日の受け持ち患者の抗凝固剤、カプラーを付けガスパージを行なった。 穿刺が開始となり、患者の介助...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H124FF729F55A1C5D
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
肺癌術後再発の患者は、COPDの既往があり、酸素2L鼻カニューレで吸入していた。10時頃、呼吸器内科外来から患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H160E586434CF5B8C
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
フローランのCADDポンプの設定(リザーバー容量の)リセットがされてなく投与済みと表示されアラームが鳴っていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C770D9EBF54F0E3
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着している患者で、母が付き添いをしていた。起床後普段と違う音に母が気付いて呼吸器回路を調べたところ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C93EA53C44BE445
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
児は気管内挿管をしており、ニューポートの人工呼吸器を使用していた。日勤帯は呼吸状態が安定していたため、人工呼吸...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D742D106DCD6030
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
5歳15kgの患者。 術後、呼吸器HAMILTON使用するためME機器室より小児の呼吸器回路でシステムテスト施...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E908C1BADC67DCA
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
セントラルモニターのアラームが大きいためスリープの状態にしていた。14:20頃モニターの電源が切れていると臨工...