事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0315494CC212B0EB
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
執刀医へ両端の針を渡した直後、違う針に変更との指示を受け、執刀医より両端の針の片側と持針器を受け取った。その際...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H059D261921A9D0ED
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
THA手術の器械出し業務を行なった。業者器械で2件目から3件目への流用器械があり、2件目に付いていた器械出し看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08999232C7EAA3DC
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
器械出し看護業務中に手術終了後の器械まとめを行っていて、小ボールをまとめずにそのまま除洗室に送ってしまい、洗浄...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A4FE1479A7D94D7
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ECGモニターを日勤帯で交換されていたがモニターの名前、横に貼ってあるテープの名前ともに変わっていずそれぞれ違...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E25220489E3792E
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者前体重測定時に患者本人のバックを持ったまま測定したのに気づかなかったため除水過多になってしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F3D34D0FC531EAA
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
MVR・AVR術後で心電図モニター監視をしている患者。セントラルモニターで他患者の退床をする際、謝って退床して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H109B60FDA44F4D66
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
カプセル内視鏡は検査前日にオーダー医師により、カプセル内視鏡専用の機械(PC及びデータレコーダ)で専用の読み込...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14E836CEDFBD0BD5
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
装置点検時に、警報は鳴るが設定した陰圧で装置が自動停止しない。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17891C749737B9E7
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
退院予定患者に退院後自己血糖測定するように指示が出た。自己血糖測定機器の貸し出し方法についてシステムがわからな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H188F6BBAED08AFFF
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
13時、PICUから一般病床へ移動。心電図モニターをフィリップスから日本光電に変更していた。ベッドサイドのモニ...