事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
29件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05B1166C401F269F
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管内挿管管理中の児。経管栄養を実施している。４時のミルク前に左側臥位に体位を整えると、モニター上ＳｐＯ２＝７...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09C2C728D570A2AC
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
９：３０ 新生児医療室入院中のベビーの左足底に水疱形成や浸出液が排出されていいことが発見された。当事者１６：４...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C6FD03F49877CFD
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
挿管して呼吸管理をしていた患児は、気管切開術を受けた。病棟では患児の術中に人工呼吸器の定期点検が必要であったた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EFD5E9939BADCA7
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は、準夜帯始め児のチェック表に基づき呼吸器のチェックをしていた。その後、受け持ちが急遽変更となり、他の看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23EA7B898686E5A5
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
児は光線療法を行っており、ネオブルーＨｉｇｈの指示が出ていた。本日勤務はじめの確認の際、設定がＨｉｇｈになって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28EDA7EAB287237B
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
未熟児網膜症ＯＰ後、慢性肺疾患にて酸素吸入実施中な児。３０％１Ｌで吸入中であった。日勤帯からの申し送りで３０％...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E64E628A06CC4B3
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
転床した際にOFFしたクベース内酸素の再開忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34C93B9FE76C7B70
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
新生児一過性多呼吸にて入院中の患児に11：00よりネーサ゛ルDPAPを開始したが、 その際に加湿器の電源を入れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3814AD752C1B355C
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
横隔膜ヘルニア術後、サーボ１でＨＦＯ長期呼吸器管理中。ミルク注入開始しているが十分量ではないため点滴で補ってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45196AB68A4C702F
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
20時の点滴残量の確認の際には、シリンジについたCカニューラとAカニューラは接続していた。しかし、その後20時...
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