事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00C95BD63B2F2936
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
整形外科の骨接合手術で,業者器械が当日持ち込みになると前日に連絡を受けた.手術開始が,朝一でないと予定表で確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BBD8F5ED1D6CEC7
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
遠心ポンプ使用症例の心臓血管外科のポンプ終了時、人工心肺から離脱する際、遠心ポンプの回転数を下げていき、脱血側...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EF8E5DC1E6B71B9
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胆嚢摘出術中にポートの破損に気づいた。破損部位の一部は腹腔内に発見し回収したが、一部は発見できなかった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F217B9D6A987A67
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
産婦人科、子宮付属器悪性腫瘍手術の器械出し介助についた。使用した針を2シートずつ外回りNsに下ろしていたが、腹...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H136FAD31AA876068
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
眼科で硝子体手術中。術者より指示のあった物品を取ろうと手術室の入口側に移動していた時に、術者からさらに追加で別...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15C557A6FC633891
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
新人看護師の初Y-G器械出しの前立ち(器械出しサポート)をしていた。Drから新人看護師へ6?0c?1プロリンの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16B70B79CBF66DCE
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
対極版の接続部が外れていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A2B79CFFEB77234
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術終了後リネンをはがしたら右大腿部にL字状に皮膚損傷があった。医師に確認し、術中に布鉗子で膀胱留置カテーテル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A5282D74CEAA992
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
器械展開時、コンテナ内の器械をリストにチェックをつけずに腟縫縮コンテナと腟縫縮プラスコンテナのカウントを行った...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F19C3BBC4D75D4D
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術器具、材料準備中、リガシュアー電極のサイトプレーン形成部の剥離発見。 LOT 240742X。在庫確認する...