事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H006045B6C0480D3B
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
一日配薬で自己管理中であったが、今まで間違わずに内服していた。他の患者様を移動後に自己内服薬の服薬確認を行った...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28C00A2B1FCB526F
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
食堂の床にグリメピリド1T落ちているのを発見した。 自己服薬練習中であったため、落としたと思われる。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2BC0ECA4B4A40DB9
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
自己管理薬の重複服用 薬を自己管理していたが、朝の薬を2回服用した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3C766AECB2FD06A3
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
入院前から自己管理しており、内服忘れはなく、入院後も手術後から確実に服用できていた患者であった。日勤帯で内服の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4AFF41362DE3D994
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者は自己管理で内服を服用していた。眠前の内服薬(ベンザリン・ベゲタミン・レンドルミン)を服用した。その後、入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H537EDCC48A3674AA
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
手術出診前手術チェックリストを再度確認時ネームバンドが装着していることは確認したが、それを本人のものと思い込み...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5DF8D8EC7660FFB8
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
14時の服薬チェック時、昼食後に間違って夕食後の薬を内服したことに気づく。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H76901AE1AF1548AB
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
膝関節症手術目的で入院。入院当日朝は血液凝固阻止剤バイアスピリンを内服、翌日よりバイアスピリン内服中止、ヘパリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7E63B36A1336810C
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
残薬チェックの際、コメントにネオーラルのみ残薬確認とあり、ネオーラルのみ行った。翌日ウルソの残数が多く、本人よ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8127AA3A516A3A20
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
内服、壁掛け管理している患者。訪室時に壁掛けラックに9/6昼分まで処方されているはずのベイスンODが入っていな...