事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H074D711778EA800C
報告年:2012
事例の概要:輸血
事例の内容
間もなくICUへ入室する予定の患者Xの自己血が、手術室看護師によって搬送されてきた。看護師Aは、受領して保冷庫...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H139A388B4662965A
報告年:2012
事例の概要:輸血
事例の内容
夜間当番の検査技師から、検査が終了したと連絡があり、Drがパソコンで検査結果を参照し、血小板が低いため(570...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15E0423756B64557
報告年:2012
事例の概要:輸血
事例の内容
本日、輸血実施予定の患者。研修医に連絡し、実施のため来棟を依頼した。ルートキープもまだだったため、研修医来棟後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FC4202DC85E6ED9
報告年:2012
事例の概要:輸血
事例の内容
MAPが4単位できたと検査部よりTELがあったと他看護師より申し送りがあった。MAP2単位の指示だった為、医師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30240B2F2407A198
報告年:2012
事例の概要:輸血
事例の内容
輸血時のダブルチェック忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC5CDA1D2F7FF6AC2
報告年:2012
事例の概要:輸血
事例の内容
17時頃、手術室では、心臓血管外科緊急手術と産科危機的出血患者の救急搬送が重なり、それぞれの患者に多量の輸血製...