事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFCCB3C72DA2CAA69
報告年:
2012
事例の概要:
輸血
事例の内容
腹腔鏡下卵巣嚢腫核出術の患者。術前特定由来生物の同意書があり、入室前患者の名前は確認したが、説明した医師のサイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FC4202DC85E6ED9
報告年:
2012
事例の概要:
輸血
事例の内容
ＭＡＰが４単位できたと検査部よりＴＥＬがあったと他看護師より申し送りがあった。ＭＡＰ2単位の指示だった為、医師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC50CD5C673D58F31
報告年:
2012
事例の概要:
輸血
事例の内容
血液内科のドナーの自己血のバーコードが認証されなかった。看護師を変えても認証出来ず。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC157278912EA3CCF
報告年:
2012
事例の概要:
輸血
事例の内容
前立腺癌ＯＰ後の、患者Ａ。術中出血１４００ml、ICU入室後Hb９．４、BP７０台のため自己血２単位返血の指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H800687F8F6293EC5
報告年:
2012
事例の概要:
輸血
事例の内容
不安定狭心症で入院の患者。循環血液量も保たれておらず、ＦＦＰの投与が開始となる。ＦＦＰ投与時に処置も重なり、終...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15E0423756B64557
報告年:
2012
事例の概要:
輸血
事例の内容
本日、輸血実施予定の患者。研修医に連絡し、実施のため来棟を依頼した。ルートキープもまだだったため、研修医来棟後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H139A388B4662965A
報告年:
2012
事例の概要:
輸血
事例の内容
夜間当番の検査技師から、検査が終了したと連絡があり、Ｄｒがパソコンで検査結果を参照し、血小板が低いため（570...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30240B2F2407A198
報告年:
2012
事例の概要:
輸血
事例の内容
輸血時のダブルチェック忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H074D711778EA800C
報告年:
2012
事例の概要:
輸血
事例の内容
間もなくICUへ入室する予定の患者Ｘの自己血が、手術室看護師によって搬送されてきた。看護師Ａは、受領して保冷庫...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBB7FA4F3B099C72A
報告年:
2012
事例の概要:
輸血
事例の内容
報告が怠っており、連携ができていなかった。輸血部から依頼してもらえるとの勘違いがあった。手術中に採血をゆだねる...
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