事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01465AEA0BC4B75F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
造影剤が一気に注入された。刺入部は異常なし
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20EEE3FF2DAD00FC
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
脱水にて入院になった患者が既往歴にありアマリールを服用していた。食止めになっていたが処方はアマリールが中止にな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H244A018E31C6F94F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
レゼレム錠8mg 1錠 1回:寝る前 1日分を含む1包化調剤の錠剤分包監査時、ロゼレム錠8mgが分包されていな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H273E8E5D62D860B6
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
心内膜炎にて大動脈弁置換術を施行した患者。前日から両足関節以下の点状出血が増悪し、日中よりヘパリン1日投与量2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28A7EE98F96A5FB1
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗凝固剤点滴の過剰投与。ヘパリンナトリウム点滴7500単位、生食250mlを24時間かけて流量との指示あり看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B27A658C04360A5
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ASD術後の患者に挿管管理のままHCへ搬送するためDEXの投与を行った. 1000μgのDEX20mlと、生食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C7CB66D3A65009B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルデム3A輸液を輸液ポンプを用い20ml/hで滴下中であった。ラジカット点滴静注100mlを200ml/h、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32BC39EF82148791
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時からアシクロビル250mg1V+生理食塩液100ml1瓶が開始となった。生理食塩液100ml1キットを準...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H38DA91F646382A4D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
持続点滴中。8ml/Hで投与予定であったが、20ml/H で2時間投与した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H409FBE1D5E6ED5C5
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時の申し送りの際にKCL20mEqを混注したソリューゲンF(流量指示20ml/h)が減っていない事を次勤務者...