事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0060F00C82BC95D3
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤受け持ちで、動脈ルート用のノボヘパリン入り生食の作成・交換を実施し忘れ、翌日深夜帯で同患者を受け持つ中でそ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F109AE073BA1EC
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理中の残薬不足。朝食後に訪室すると、患者が丁度薬袋から朝食後薬を取り出しており、看護師の目前で朝食後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H029B80BA40687DD4
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
アンギナールとワーファリンを内服中の患者で、カテ後より中止していた内服を開始されていた。しかし、電子カルテ上の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06D654E9560D7825
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
6時に10時から行う腹膜透析の保温をはじめた。タ゛イアニールN PD4「1.5」UVツインの1500を保温する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07CE9FE570D8F7ED
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝昼夕のヒューマログ、就前のランタスを指示された量で処方すべくコンピュータ入力する際に、朝分のヒューマログのみ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08584C56F575DF09
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後薬内服確認時、1回/日、昼食後内服の薬2種類は内服した。しかし、3回/日、毎食後内服の炭酸水素ナトリウム...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BAD5898E1C2ADC0
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬。リンパ腫のために化学療法の治験を実施している患者。治験のプロトコールには入っていない制吐剤(イメンド、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C4A22EDD9ACD0E6
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
家族、児で管理していた持参薬のシングレアが前日になくなり、当日の夕から院内で処方した薬に切り替わる予定であった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C614C77918B598C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
PTPA施行後、ICUへ入室した患者。DMがあり、本人用BS測定器とヒューマログ・ランタスは病棟からおりてきて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CE9488F3B46CD24
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理の患者。アブレーション治療のためメキシチール内服中止の指示が前々日に出されていた。主治医は念のため...