事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H001926E5F9F929D5
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬の処方内容の記載で、【本院採用薬への切替時の留意点】後発品のスプラン錠50mgを本院採用薬ではコメリアン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00275C83EA7AF1B0
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
右眼、3週間後に左眼の手術を受けた患者。手術当日、夕食が終わって食後薬を準備するように自己管理中の薬袋を患者に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00309E3087670B45
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
レミナロンを単独投与するはずが、知識不足にてヴィーンDと投与し混濁した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0041B62174946ECE
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
バイアスピリン(100)のところをバファリン(81)に取り間違えてしまい、間違いに気付かず患者に渡してしまった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00424789D13BCA57
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
TKA手術予定の患者だった。患者はメグルコを自己管理で内服していた。手術前の指示で、手術前日よりメトグルコ中止...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H004A26C68FBA0ADF
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
セフゾンカプセルを朝食後分の内服忘れ。朝食後の内服確認のために訪室すると授乳のために不在であった。再度内服確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0060F00C82BC95D3
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤受け持ちで、動脈ルート用のノボヘパリン入り生食の作成・交換を実施し忘れ、翌日深夜帯で同患者を受け持つ中でそ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H006E1CC62F90CB5E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
1時30分の巡室時に点滴確認、ポンプ確認に準じ流量確認を行った。エルネオパ2号輸液は確認したが、残量と総量「2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0080527FBFD831BA
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時の持参薬を預かっていたが、入院後処方内容が変更になったため中止薬として預かっていた。退院時、患者に返却す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0094AA0BDA639E7F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
デカドロン0.5mgを調剤すべきところに、誤ってプレドニン錠を調剤してしまった。デカドロン錠は制吐剤としてda...