事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H152DD06D6840D82B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟にて輸液ポンプで薬剤投与していた点滴を、病棟がカテ出棟時にポンプをはずしてカテ室に入室しており、ベッドに移...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H317CC7E800109A82
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
指示簿A(点滴指示)持参あるが、指示簿B(検査、処置)、Cの持参なく来室する。また、患者は癌性疼痛に対して、モ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33A053EAE1E7617C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性心筋梗塞でPCI中、胸苦があったたため、術者に「入室時に塩酸モルヒネ半筒静脈注射しています。今、半筒追加し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6E86814F126B79AE
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師から、「硫酸プロタミン5mlIV」と口頭指示が出された。硫酸プロタミンをIVしてから、医師にIVしたことを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC12D530F47D6C5E2
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
生食にヘパリンを加注の指示であったが、ラクテックに加注した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC2DB7DC0B2D0F631
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
9:03検査介助で患者の入室確認を行うがこの際カテ室入室時に生食のメインルートの刺入部・滴下状況しかみれておら...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD0776200B167500E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
17時30分 薬剤部により毒薬の保管状況確認が実施された。 確認の結果、毒薬エスラックス50mg1V不足の指摘...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDD3BAA88DC238874
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟から点滴本体の生理食塩液500mlと、側管よりシグマート48mgをシリンジポンプで2ml/Hで持続投与し、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF559990EF5463AA0
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
バルーンカテーテル準備時に蒸留水を薬カートから取ったつもりで確認をせずにシリンジに吸い上げてしまいシリンジにも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF5D6C77727DC1FCB
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
PCIの間接介助についた。最初からPCIをやると思って望んだ。シースが入り、ヘパリン行く前に術者へ体重を伝えヘ...