事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
140件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0060F00C82BC95D3
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤受け持ちで、動脈ルート用のノボヘパリン入り生食の作成・交換を実施し忘れ、翌日深夜帯で同患者を受け持つ中でそ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03FCAB8751E5C24A
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
低ナトリウム血症に対する補正のため処方しミルクに混ぜて胃管から投与した塩化ナトリウムが量が多かった。血ガスの検...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05BBB3923222646D
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シク゛マート12mg４V＋5％TZ48mlを持続投与している患者様を受け持っており、点滴の残量が少なくなったた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AF1A14DB0D4647A
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リーダーであり、受け持ち看護師よりピトレシン開始となることの報告を受けた。受け持ち看護師と共に指示と薬品をダブ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C2BC6983D89F66D
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者に投与中のドルミカムを指示濃度より薄く作成し投与した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C80DB55A996F41D
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ノルアドレナリン０．１γから開始の指示あり、γ計算実施。０．１γ＝０．９８ｍｌ／時で、０．１γ=１ｍｌ／時だっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E190740C3266710
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度早すぎ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F9C894EC4EA9CBA
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左内頚静脈よりCVトリプル挿入。緑ラインよりニカルピン、側管からヘパリン投与。ニカルピンのシリンジポンプの閉塞...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H134849BAB527BA13
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤の配合によりルート内に白色析出物をみとめる。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13A3529558722177
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ノルアドレナリン5ｍｇ+５％グルコースで50ｍｌを、８ｍｌ/ｈで投与中。 シリンジ交換後血圧60台へ下降あり。...
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