事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEE7D8BDCB6DEE7AD
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
WルーメンのV,液圧上昇のため、チューブの洗浄行なう。準備工程にしておこない、その後確認することなく、ベッドを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBEE9B78269415958
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
返血時、Vチャンバー内にコアグラがあったが、A側をポンプを止めて返血。V側返血しようとしたら、回路内凝固してし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E3723EBAEA9C321
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
透析患者でヘパリン生食の追加のためにアラームが鳴りブザー停止を押し、その後準備ボタン、リセットボタンの一連の動...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9F89C497217FC677
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
除水設定の間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD4931F5FF6F7B37C
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析中の巡回を行った時、透析装置よりの水漏れを発見した。透析装置の内部からの水漏れである事を確認。透析に関する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8970A262040EA4C0
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
血液透析の開始操作の介助についていた。回路を接続する際に、脱血側と返血側の回路を逆に接続してしまい、逆に接続し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H89E8ECF27509C29C
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
血液透析開始3時間目頃、患者より「ちょっと来てください」と発言があり、刺入部に当てているガーゼに血液汚染がある...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC9AF5160C6F64C85
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ダブルルーメンで透析を開始する際に、開始時ヘパリンを2ml注入したが、2mlの持続設定をわすれ、開始21分後に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1351E3CDBDD5205D
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
血液浄化機器の組み立て
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H90ED4F9A8D01E0B9
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析開始時に、回路注しなくてはならない抗凝固剤(リザルミン)を透析終了時まで気付かず注入し忘れてしまった。