事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA2286251F5D11DE7
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
くも膜下出血で鎮静下にて挿管呼吸管理中の患者で、検査中はパラパックを使用していた。脳アンギオ中に3D検査のため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9A17E60B7B6DF2E1
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は、血管撮影室にて造影検査(CT併用による胆管チューブ造影)を施行した。検査は透視下で、検査担当医師がチュ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFC6A6B278DF37F5A
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
くも膜下出血の原因検査目的で脳血管カテーテル検査を施行した。鎮静下に挿管・人工呼吸管理としており、パラパックを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC12D530F47D6C5E2
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生食にヘパリンを加注の指示であったが、ラクテックに加注した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF5D6C77727DC1FCB
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
PCIの間接介助についた。最初からPCIをやると思って望んだ。シースが入り、ヘパリン行く前に術者へ体重を伝えヘ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H152DD06D6840D82B
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟にて輸液ポンプで薬剤投与していた点滴を、病棟がカテ出棟時にポンプをはずしてカテ室に入室しており、ベッドに移...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC2DB7DC0B2D0F631
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9:03検査介助で患者の入室確認を行うがこの際カテ室入室時に生食のメインルートの刺入部・滴下状況しかみれておら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F677434EBB385CB
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸液スタンドの転倒
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBC60EC684A93BFC0
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カテーテル中にトランスと呼ばれる電源コードの一種が発火
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBDEEC77935FCB8E3
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カテ室で血管撮影検査中に突然血管撮影装置が動作を停止した。再起動を行う間、検査を中断せざるを得なかった。
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