事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
40件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0071132CC1EC598D
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
沐浴後に、経鼻カニューレをベッドサイドの酸素流量計に接続し、モニターを付け酸素流量を1Lに調節し、その場を離れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H139D09DEBA9AAA93
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓カテーテルの出棟時に酸素を準備したが、酸素ボンベが開いておらず、酸素が流れていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15D630599613EFA9
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
エアマット（アドバン）使用中。透析より帰室時、モニター装着しベッドの電源のみさしてベッドの高さを下げ、他用へと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C93EA53C44BE445
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
児は気管内挿管をしており、ニューポートの人工呼吸器を使用していた。日勤帯は呼吸状態が安定していたため、人工呼吸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D805D602B9F38C1
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸液ポンプで高カロリー輸液を点滴しており、側管から点滴を施行中であった。輸液ポンプのルート位置変更のため、輸液...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2154D50320A6C116
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
昼間入院の患者。17時過ぎより、形成外科・救急科の医師合同で壊死した下肢の処置を開始。その後、挿管→緊急Ope...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AED1137F7CDC717
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
開始時血流ポンプの自動スイッチの押し忘れ。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35593829A9B1B327
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
順夜勤務時、セミナイト患者使用後の機器洗浄時、除水ポンプ異常発生。除水ポンプ異常の多くは、ポンプシリンダーのU...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H375273CC7EB94432
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午前中、酸素2L投与中であることを看護師2人で確認した。15時頃PTがSpO2測定すると70%後半に低下あいて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F7FCC9AD1AF6678
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1時30分経皮的動脈血酸素飽和度が15〜60％で頻回にアラームが鳴る。やはりBiPAPの装着が必要であるとのこ...
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