事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BF6D40F954FA5B7
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者さんの検温を行うと37.8℃あり、患者さんに「いつも熱出ると39℃まで上がるので早めにロキソニン持っている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C696157823C45D9
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリンのスライディングを中止していた患者に、インスリンを皮下注射してしまった。Drより指摘があり、発覚した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2275AEB9162AD9B8
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
血圧コントロール指示が140から180コントロールであったが、160以上と勘違いしてペルジビンを再開し、申し送...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2CBBE0CC126CEF36
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
元々内服全て自己管理で行っていた。5日間、化学療法あり。そのため、イトリゾール内服中止指示あり。前日から指示が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2EA06F05457C2D9D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者に投与している抗生剤を変更することになった。21時よりアムビゾーム投与となり、医師と共に溶解し準備した。バ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H338F2D857C2F175E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬の準備を慌てて行い、ダブルチェックしたがきちんと確認できていなかった。食後薬と思い込みがあった。患者にも食間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H517DB10F194F9BD6
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
アマリール増量となり、朝食後2錠4日分 本人管理にて内服予定であった。本日、内服終了のはずであったが、手元に3...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5D8B597EAEF8AC23
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日2本ソルデム3AG 500mLが処方されており12時に2本目を更新した。12時更新のソルデム3AG 500...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6216D64F4529DD2C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕から、朝・夕で1錠ずつアレロック内服開始していた。翌日、夕食後に内服の声かけをすると忘れており、看護師の確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H65590F8A7A42DF77
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師が投与すべき悪性リンパ腫の抗がん剤を看護師が患者の直接投与してしまった。